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小小小豆丁

支付宝“相互宝”首例赔审,结果居然是拒赔,元芳你怎么看?

小小小豆丁
小小小豆丁   小小小豆丁 2019-03-29 19:05 阅读(2287)

支付宝“相互宝”自引入赔审机制后,于3月26日发生首例互助争议案件,启动赔审员投票机制。由于是首例案件,引起了广泛关注,有25万赔审员参与投票,2.7万人参与讨论,可最后结果是以申请人撤回赔审申请而告终。如果申请人不撤回申请,赔审员投保结果是支持调查员意见,申请人也无法获得赔偿。



案情经过:

互助成员唐*于2018年10月31日加入相互宝。由于意外,不小心跌入3米深的洪涝沟中,入院诊断为双股骨折,后陷入深度昏迷。医学诊断已达到相互宝赔付标准。但唐*因为皮肌炎长期服用激素类药物“醋酸泼尼松片”,不符合加入前健康告知(近两年内没有连续服药超过30天)要求。调查员初步审核给出不符赔付10万互助金的意见。

唐*妻子,不认可调查员结论,遂发起赔审机制。


案情进入赔审机制后,不到5、6个小时,就大家被讨论的不亦乐乎,估计这里面肯定存在一些网络暴力,给申请人家庭带来了不小困扰和不必要的网络暴力,所以唐*妻子决定撤回赔审,维持调查员结果,而此时25万赔审员投票结果,也是57.769%支持调查员意见。此案情以相互保不予理赔而结束。


客观角度讲,相互宝,它既不是慈善,也不是商业保险,是众人拾柴火焰高的一种互助机制。加入这个计划的成员,就要自觉按照参与要求遵守规则,唐*开始时,不知是疏忽还是故意隐瞒,本身就不符合健康告知第二条要求,自然不能得到赔付。


虽然有57.769%的陪审团支持调查员的意见,但仍然有42.231%支持申请人。一方面是由于同情,另一方面引起大家争议讨论的地方在于,唐*是因为意外导致的重度昏迷,而调查员目前无法出示明确证据表示,皮肌炎以及服用的醋酸泼尼松片经历与本次意外发生有直接必然的联系,所以既然不是近因,应该予以赔付。


此次案情,虽然争议很大,但最终还是拒赔了。相互宝这样做也有它自身考量。毕竟这是一个有着4000多万成员参与的互助保障,每个成员都既是保障者又是费用分摊者。如果对此案件开放通融赔付,那后续是否会有更多人带病加入,以后的赔付率究竟会多高,我们不得而知。所以,既然参与,就要遵守规则,投保时严格要求自己,后续才能避免理赔争议。


如果唐*投保商业保险,结果会如何?


商业重疾险中,深度昏迷是在25种常见重疾保障范围内,唐*的医疗诊断,确实符合重疾赔付标准。但估计保险公司也会以唐*投保时不符合健康告知要求,而拒绝赔付。


不过,保险公司有三怕,舆论、监管和投诉。由于唐*是因为意外导致的重度昏迷,而目前没有明确证据表明,长期服用皮肌炎的治疗药物醋酸泼尼松片与此次意外有必然关系。如果唐*妻子到银保监投诉或申请法律援助,保险公司无法举证,说不定是可以获得赔偿的。


相互宝并不是保险,也不受法律保护,它只是多个利益共同体的互帮互助而已。为保证人人都享有同等权利,规则应该适用于每位参与者,这样才公平。


而保险则不一样,它是受国家监管,有法律保障,而且当消费者与保险公司发生理赔纠纷时,法院判决一般都会倾向于个人,尽可能的保障消费者的权益不受到侵害。


所以,相互宝这类的互助机制,只能作为我们日常的一个保额补充,真正的基本保障,还是需要像重疾险这样的商业保险,来覆盖我们的生活风险。

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