第一章 社会保险基本知识

一、本地区社会保险的种类及缴纳比例：

1、养老保险：最低缴纳基数1238元，单位承担20%；个人承担8%。
2、医疗保险：最低缴费基数1432元，单位承担7%；个人承担2%。
3、工伤保险:最低缴费基数1432元，全部由公司承担1%。
4、失业保险：最低缴费基数1238元，单位承担2%，个人承担1%。
5、大病医疗保险：每月10元，单位个人各承担50%。
其中：个人缴纳的部分存储于个人账户，单位缴纳的部分属于社会统筹部分。

二、社会保险缴纳的意义

（一）对于用人单位的好处：
1、承担社会责任；
2、减少压力；
3、为员工增加一种福利，减少后顾之忧；

（二）对于个人的好处：
1、减少意外事故对个人的冲击
2、减少自然生病对于个人的经济压力

第二章 养老保险

一、养老保险的缴纳与计算方法

养老保险基金分统筹基金和个人帐户，个人帐户用于记录参保职工缴纳的基本养老保险费和从企业缴费中按规定比例划入的基本养老保险费以及上述两部分的利息。个人帐户是职工办理退休时，计发养老金的主要依据。
社保机构，每年对职工上一年个人的帐户储存额计算一次利息。上一年计入个人帐户的储存额，凡缴费正常的，按当时银行居民整存整取一年期存款利率的50%记息，未正常缴费的按活期存款利率记息；上一年以前记入个人帐户的储存额以及职工退休后基本养老保险个人帐户中未领取完的储存额，按当时银行居民一年期存款利率与上一年全省职工平均工资增长率之和的平均数记息。 

二、养老保险的享受

（一）按月享受基本养老金： 
1、达到法定退休年龄；
2、企业男年满六十岁，女干部年满五十五岁，女工人年满五十岁。自由职业和个体工商户，女年满五十五岁。 
3、原身份为干部，现岗位为生产或工勤服务岗位，且在现岗位已连续工作满5年以上，年满50周岁的女职工，可以申请办理退休。原身份为工人，现岗位为管理（干部）岗位的女职工，应按女干部的退休年龄办理退休。
4、缴费年限（含视同缴费年限）满十五年。 
5、为了维护劳动者合法权益，对男性未满50周岁、女性未满40周岁的首次参保人员，到法定退休年龄时，缴费未满15年的，允许缴费满15年后，按月享受养老金。

（二）不满足以上条件的人员
1、农民工未达到国家法定退休年龄
2、在终止或解除劳动合同时，如本人申请同时结清养老保险待遇的，可办理退保手续，由社保机构一次退还给职工基本养老保险个人帐户的全部储存额，同时终止养老保险关系。
办理手续时：需报送的材料有：户口所在地派出所证明、《职工基本养老保险个人帐户对帐单》、个人要求退保申请、单位开具的辞职证明及基本养老保险缴费明细。 

三、养老保险转移

（一）参保职工流动时，需办理养老关系的转移手续。
1、跨地区转移手续
职工跨统筹地区流动时，调出地区社保机构应向调入地社保机构转移其养老保险关系和个人帐户中。
身份证件;原单位开具的离职证明;养老保险缴费明细;《职工基本养老保险个人帐户对帐单》;转入地社保机构同意转入的证明;转入地社保机构的帐号;开户银行;开户名称。 
2、工在同一统筹地区流动时
只转移基本养老保险关系和个人帐户档案，不转移基金；
只需个人提供离职证明，个缴费明细。

四、退休手续
需协带材料：单位证明、离退休人员身份证件、人事档案。

五、养老金发放制度。 
1、基础养老金：
基础养老金=（参保人员退休时全省上年度在岗职工月平均工资+本人指数化月平均缴费工资）÷2×缴费年限（含视同缴费年限，下同）×1%。  其中：本人指数化月平均缴费工资=参保人员退休时全省上年度在岗职工月平均工资×本人月平均缴费工资指数。
本人平均缴费工资指数＝(a1／A1＋a2／A2＋……＋an／An)÷N 
2、个人帐户养老金：个人账户养老金=个人账户累计储存额÷本人退休年龄相对应的计发月数。
退休年龄        计发月数        退休年龄        计发月数        退休年龄        计发月数
40        233        50        195        60        139
41        230        51        190        61        132
42        226        52        185        62        125
43        223        53        180        63        117
44        220        54        175        64        109
45        216        55        170        65        101
46        212        56        164        66        93
47        208        57        158        67        84
48        204        58        152        68        75
49        199        59        145        69        65
---------------        ---------------        ---------------        ---------------        70        56
  计发个人账户养老金时，不足1年的按1年计算。

第三章 医疗保险

本公司员工属于驻外人员，应遵从驻外人员保险政策。与辖区内参保人员的主要区别在于属于异地就医人员，不发放医疗卡。其他享受条件相同。

一、基本医疗保险统筹基金和个人帐户
（一）用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费构成基本医疗保险基金，基本医疗保险基金划分为社会统筹基金和个人帐户。

1、筹基金和个人帐户要分别核算，分别管理，不能互相挤占。个人帐户用于支付门诊医疗费和住院费用个人负担部分。统筹基金用于支付住院医疗费用和需长期门诊治疗的一些特殊疾病所发生的费用。

2、人帐户核算：
由职工个人缴纳的基本医疗保险费和单位缴纳的医疗保险费中的一部分构成。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户。
用人单位缴纳的医疗保险费中，一部分按年龄段划入职工个人帐户。具体办法是，以本人上年度工资总额为基数： 
30周岁（含30周岁）以下的划入1.2%(加上个人缴费的2%共为3.2%)；31至45周岁（含45周岁）划入1.4%（加上个人缴费的2%共为3.4%）；46周岁以上的划入1.6%（加上个人缴费的2%共为3.6%）。
退休人员以本人上年度退休费用为计算基数，按3.8％的比例划入个人帐户。本人退休费低于职工年平均工资的，以职工年平均工资为计算基数。

3、会统筹基金核算：用人单位缴纳的基本医疗保险费以上规定的比例划入个人帐户后，其余部分进入社会统筹基金。

4、个人账户的管理
参加基本医疗保险的职工个人帐户由医疗保险经办机构统一管理。医疗保险经办机构为每一参保人员建立个人帐户及设立医疗保险号码。个人帐户使用医疗保险IC卡，通过计算机网络系统管理，是参保人员就医、购药和结算医疗费用的凭证之一。个人帐户的本金和利息归参保人员所有，专用于本人的医疗支出，可以结转下年度使用、跨统筹地区转移和继承，但不得提取现金或挪作他用。

5、异地就医人员，不发放医疗保险IC卡，每一年以现金形式结算一次，发给个人。

6、异地安置和驻外地人员住院就医必须注意以下事项：
i.必须在指定的定点医疗机构就医，在指定的医院以外就医住院的不予报销。
ii.从入院时间开始，在24小时内（节假日顺延）必须告知开发区保险所，提供病人单位、姓名、住院医院名称、病区、床位等基本信息备案，并由相关人员及时办理《未持卡住院登记表》（下载专区能下载）。对于因病情危及生命，急需住院而来不及告知的，可在入院后3日内（节假日顺延）告知开发区保险所，将基本信息备案。未到开发区保险所办理《未持卡住院登记表》备案的不予报销。
iii.参保人出院后，必须在出院日起60天内把报销材料上报到开发区社会保险所报销，超出者将不予受理。

报销材料如下。
    a：住院病历复印件（必须包括首页、医嘱、出院小结等）；
    b：出院诊断证明；
    c：治疗明细单（加盖公章）。如果没有明细单，必须出具住院处方（标明药品单价），注明治疗明细、检查明细等（由医院出具）；
    d：原始有效票据；
    e：医疗保险证；
    f：《未持医疗IC卡住院登记表》（本人留存）；
g:根据具体情况需要提交的其他材料。

二、职工基本医疗保险待遇 

（一）、门诊医药费
参保人员在定点医疗机构和定点药店发生的门诊医疗费和药费，从个人帐户中支付，不足支付的由个人负担。少数需长期门诊治疗的特殊疾病，可由统筹基金按规定比例支付，具体病种和支付办法另行制定。
（二）、住院费用
统筹基金支付住院医疗费用，并设置起付标准和年度最高支付限额。起付标准为统筹地区上年度职工年平均工资的9％。最高支付限额为统筹地区上年度职工年平均工资的4倍。

参保人员在本统筹地区定点医疗机构发生的住院医疗费用，由个人支付起付标准的医疗费用，超过起付标准的部分，由统筹基金和参保人员按规定的比例支付。

2、起付标准划定。
参保人员每次住院医疗费的起付标准按不同级别医疗机构分别确定。在职职工三级医疗机构600元、二级医疗机构500元、一级和未定级医疗机构400元；退休人员分别降低100元。参保人员一年内二次以上（含第二次）住院的起付标准，在上述规定基础上依次降低100元。

3、缴费年度内最高支付额度。
用人单位及其职工从参加基本医疗保险的当日至次年该月的前一日为职工基本医疗保险费用计算年度。在年度内，统筹基金最高支付限额为25000元。最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

4、超支部分
保人员住院医疗费用，超过起付标准以上的部分，统筹基金和参保人员要按“分段计算、累加支付”办法支付。

5、非辖区内医疗
参保人员因公出差或法定假期和探亲期内在异地急诊住院发生的医疗费用，凭异地乡镇以上公立医疗机构的医疗费用有效单据、出院手续及用人单位证明（附出差旅行报销凭证复印件），按基本医疗保险有关规定报销，其医疗费用个人先自付10%后，余下部分统筹基金和参保人员要按“分段计算、累加支付”办法支付。

5、特殊检查费用管理
参保人员在本统筹地区住院期间确需实施特殊检查、特殊治疗，且符合河北省劳动和社会保障厅《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》中“基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围”的，年内首次进行特殊检查、特殊治疗需自付30％，统筹基金支付70%；年内以后每次自付40%，统筹基金支付60%。转往统筹地区以外住院治疗期间需特殊检查、特殊治疗的，个人自付比例相应提高10个百分点。

三、员工不予享受医疗保险的情况

（一）违法犯罪、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故以及因工伤、职业病、生育等发生的医疗费用和供养直系亲属的医疗费用，按有关规定办理，基本医疗保险基金不予支付。

（二）超出规定的诊疗、服务和药品费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。参考《河北省基本医疗保险诊疗项目范围》、《河北省基本医疗保险药品目录》、《廊坊市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》以及相应的管理规定。

1、单位参加基本医疗保险前发生的医疗费用由原单位、原渠道解决。

2、公出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用，超过本统筹地区病种平均医疗费用部分由派出单位支付，基本医疗保险基金不予支付。

3、转诊制度
严格转诊转院审批制度。参保人员因病情严重确需转诊转院治疗的，应按逐级转诊转院的原则办理转诊转院手续。转诊转院人员在本统筹地区以外发生的住院医疗费用个人先自付15％后，余下部分再按统筹基金和参保人员要按“分段计算、累加支付”办法支付。凡未经批准私自转诊转院所发生的医疗费，医疗保险基金不予支付。

注意一：在本辖区住院时，因病情需要确须转院进一步治疗的，必须逐级转院，如果需要转到外地住院的必须到本辖区三级甲等以上医院办理转院，转院住院的医院必须是三甲及三甲以上级别的，并且是当地医疗保险的定点医疗机构，转诊转院限定在天津、北京地区。

注意二：参保人应该在医院的医保科领取《转诊转院申请表》或到保险所领取。必须在转院前将办好的申请表报到保险所，经批准备案后方可转诊转院。对于因病情危及生命，急需转诊转院而来不及办理申请的，可在转院后3日内（节假日顺延）到开发区保险所补办转诊转院申请。未经开发区保险所批准备案，私自转诊转院的，不予补办转诊转院申请和报销相关费用。

注意三：参保人出院后，必须在出院日起60天内把报销材料上报到开发区社会保险所报销，超出者将不予受理。

注意五：报销材料如下：
      a：住院病历复印件（必须包括首页、首次病程、医嘱、出院小结等）；
      b：出院诊断证明；
      c：《转诊转院申请表》（本人留存）；
      d：治疗明细单(加盖公章）。如果没有明细单，必须出具住院处方（标明药品单价），注明治疗明细、检查明细等（由医院出具）；
      e：原始有效票据；
      f：医疗保险证和医疗保险IC卡；
      g：根据具体情况需要提交的其他材料。
四、员工无法享受医疗保险时

参保人员死亡时，其个人帐户和医疗保险IC卡注销，个人帐户结余资金划入合法继承人的个人帐户。继承人未参加基本医疗保险的，个人帐户结余资金可一次性支付给继承人；没有合法继承人的，个人帐户结余资金划入统筹基金。

五、医疗保险转移

（一）区域外转移
参保人员调离本统筹地区或异地安置的，应按规定办理个人帐户转移和医疗保险IC卡注销手续，在职职工个人帐户结余资金随同转移；异地安置人员或在职职工个人帐户结余资金无法转移的，经医疗保险经办机构核准，可一次性支付给本人。

（二）区域内转移
需要员工提供原单位的离职证明，以及保险缴纳明细。保险所出具的转出证明。

六、医疗项目支付政策
（一）基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行诊断、治疗的项目：
1、临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；
2、由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；
3、由定点单位为参保人提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

（二）下列项目其费用不予支付：
1、服务项目类
    （1）挂号费、病历工本费；
    （2）出诊费、点名手术附加费、特需医疗服务费、产科卫生费；
    （3）医院用的脸盆、口盅、药杯及生活用品费。

2、非疾病诊疗项目类
    （1）整容、美容、健美项目以及矫形及生理缺陷的手术、检查治疗费和器具费。如：治疗色素斑、口吃、鼻鼾、兔唇、腋臭、多毛症和单眼皮做双眼皮、脱痣、除皱、洁牙、牙型整矫等；
    （2）减肥、增肥、增高项目或戒毒费用；
    （3）健康体检；
    （4）预防性服药、注射，疾病普查和保健的诊疗项目；
    （5）医疗咨询、医疗鉴定、精神病人司法鉴定的费用；
    （6）因打架斗殴、酗酒、违法犯罪、交通事故、医疗事故或故意自伤、自残所发生的医疗费用。

3、诊疗设备及医用材料类
    （1）应用正电子发射断层扫描装置、电子束ＣＴ、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目；
    （2）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；
    （3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器具；
（4）省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料；
（5）未经物价、卫生和劳动保障行政部门批准，新开展的检查诊疗项目的收费，超过标准规定的住院床位费、自行转诊费、购药费不予支付。
（6）未列入当地区域卫生规划和按有关质量管理规定技术检测不合格的大型医疗设备，不得纳入基本医疗保险支付范围。

4、治疗项目类
    （1）各类器官或组织移植的器官源或组织源；
    （2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；
    （3）近视眼矫形术；
    （4）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗。

5、其他项目
    （1）不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；
    （2）科研性、临床验证性的诊疗项目，中风预测等各种预测费。

（三）特殊项目
下列临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目属于部分支付费用项目：

1、诊疗设备及医用材料类
    （1）应用χ-射线计算机体层摄影装置（ＣＴ）、立体定向放射装置（γ-刀、χ-刀）、心脏及血管造影χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（ＭＲＩ）、单光子发射电子计算机扫描装置（ＳＰＥＣＴ）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、动态心电图、视Ｎ乳头立体照像、听觉诱发电位、运动心肺功能监护、脑磁图；
    （2）体外震波碎石与高压氧治疗、尿毒症病人血液透析治疗；
    （3）心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料；
    （4）省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料；
    （5）只限于国产医用材料，使用进口医用材料比照国产医用同类材料计算。

2、治疗项目类
    （1）血液透析、腹膜透析和肿瘤放射治疗；
    （2）肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；
    （3）心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。

（四）以下特殊药品不能纳入基本医疗保险用药范围：
1、主要起营养滋补作用的药品；
2、部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；
3、用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；
4、各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；
5、血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）；
6、劳动保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。
7、参保人发生的诊疗项目费用，属于基本医疗保险不予支付诊疗项目目录以内的，基本医疗保险基金不予支付。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的，参保人年内首次检查、治疗需自付30％，统筹基金支付70%；年内以后每次检查、治疗的，需自付40%，统筹基金支付60%。转往统筹地区以外检查、治疗的，个人自付比例相应提高10个百分点。
6、参保人住院期间发生的特殊药品费用，凡属于本办法第七条规定范围内的，基本医疗保险基金不予支付；属于《河北省城镇职工基本医疗保险药品目录》中“乙类目录”的，基本医疗保险基金支付65%，参保人个人自付35%。
7、基本医疗保险诊疗项目范围、支付比例以及特殊药品支付比例根据基本医疗保险基金的支付能力和医疗技术的发展适时进行调整。

七、门诊特殊疾病诊断标准

1、 脑血管病后遗症：
（1）、 梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血的病史
（2）、 神经功能缺损表现：运动障碍，感觉障碍，智能障碍、语言障碍
（3）、病时CT片或MRI等

2、 冠心病：
（1）、 病史临床表现
A、不稳定心绞痛：指介于稳定型心绞痛与急性心梗之间的临床表现，包括初发型、恶化型劳累性心绞痛和各型自发性心绞痛
B、心梗
(2)、 辅助检查：
A、静息心电图：心绞痛或心梗的心电图表现
B、运动试验：平板或踏车运动试验或ECT检查
C、冠脉血管造影等

3、 尿毒症：
(1)、 尿毒症病史及临床表现：明显贫血、口臭、皮肤瘙痒，严重  恶心，呕吐，神经并发症，水盐代谢和酸碱平衡明显紊乱。
(2)、 肾功能检查：
A、尿毒症晚期：
①内生肌酐清除率<10ml/min
       ②血C r>442µmol/L

4、 糖尿病伴有并发症：
（1）、糖尿病并发酮症酸中毒：㊣
A、 病史、临床表现：早期仅有多尿、口渴、多饮、疲倦等症状加重；失代偿后食欲减退、恶心呕吐、极度口渴、头痛、嗜睡、烦燥、呼吸深快并有烂苹果味等。
(2)、 辅助检查：
A、空腹血糖和餐后两小时血糖测定
B、血酮体
C、尿酮体

2、糖尿病伴有神经病变：㊣
(1)、 病史临床表现：
  A、糖尿病表现：
  B、周围神经损害表现：①肌无力和萎缩②腱反射减弱或消失③感觉障碍：蚁行感、麻木或感觉迟钝 ④植物（自主）神经功能异常
(2)、 辅助检查：
A、肌电图检查
B、植物神经功能检查
3、糖尿病并发血管病变：㊣
(1)、 病史临床表现：
A、糖尿病表现：
B、血管病变表现：①心血管病变：多有不典型心绞痛和无痛性心梗；脑血管病，下肢坏疽等。②肾脏病变：表现水肿和高血压③眼病变：眼底渗出水肿
（2） 辅助检查：A、尿Rt（尿蛋白++以上）
                B、心电图
                C、眼底检查
（3）、超声心动检查
（4）、双肾B超
5、 高血压病Ш期：
    血压达到确诊高血压水平，并有下列各项中一项者：
1、 脑出血或高血压脑病
2、 左心衰竭
3、 肾功能衰竭
4、 眼底出血或渗出，有或无视神经乳头水肿
鉴定检查项目：1、脑出血CT片（头颅CT检查）
2、超声心动图
3、肾功能检查
4、眼底镜检查
5、双肾B超声波检查
6、 中、晚期癌症：
1、 各种癌症病史及临床表现
2、 完整病历及各种检查报告单
3、 手术冶疗者以病理切片报告为准
4、 未进行手术者以活检病理报告为准
7、 慢性再生障碍性贫血、白血病缓解期：
（1）、慢性再生障碍性贫血 
A 病史及临床表现：起病缓慢以贫血为首起和主要表现，出血限于皮肤、粘膜。一般无肝脾肿大。
B 辅助检查：（1）血象+网织红细胞计数（全血细胞减少，网  
                   织红细胞绝对值减少）              
           （2）骨髓象，增生不良到增生良好
C 应备材料：
住院志复印件
出院记录（其中包括治疗过程）的复印件
确诊的实验室依据
① 血常规、网织红细胞计数
② 骨髓象报告单（确诊时）
③ 治疗后的血常规和骨髓报告单
（2）、白血病缓解期 ㊣
A 临床表现 ：
病史
贫血貌、乏力或有皮肤粘膜出血
B 辅助检查：
血象支持白血病
骨髓象
C鉴定所需材料：
住院志复印件
出院记录（包括治疗过程）复印件
确诊时的实验室检查依据
① 血常规及涂片分类
② 骨髓报告单
③ 治疗后的血常规及骨髓报告单
8、 慢性肝炎活动期、肝硬化：㊣
1、慢性肝炎活动期 ㊣
A． 临床表现：病史持续1年以上，主要表现为乏力、食欲不振、腹泻、肝区痛等。
体    征：  肝、脾肿大，常伴压痛和质地改变，部分病人可有蜘蛛痣、肝掌等。
B 辅助检查：（1）、肝功能持续异常或有明显波动
                  ALT（谷—草转氨酶）
                  AST（谷—丙转氨酶）
            （2）、两对半检查及血清丙肝抗体检查（抗—HCV）
             （3）、蛋白电泳：r—球蛋白>26%
            （4）、肝、脾B超
C鉴定及复检项目同2
2、肝硬化：㊣
A 临床表现：
病史：病毒性肝炎，长期营养不良，长期饮酒，慢性肠道感染等。
症状和体征：
①肝功能代偿期
症状较轻，可有乏力纳差、恶心、上腹不适、腹胀腹泻等。
肝脏质地偏硬、脾轻度或中度肿大。
肝功能正常或轻度异常
②肝功能失代偿期
肝功能损害表现：全身症状有消瘦乏力及低热等。消化道症状有纳差、恶心、腹胀及腹泻。出血及出血倾向：有贫血鼻出血及牙龈出血。内分泌失调症：包括蜘蛛痣、肝掌、皮肤颜面色素沉着，男性乳房发育、睾丸萎缩，及女性月经失调。
门脉高压表现：脾大伴脾亢、腹水、侧支循环开放如腹壁及食管下段胃底静脉扩张、痔核。
B辅助检查：
①血清蛋白测定
②转氨酶测定以谷丙转氨酶升高显著
③超声波检查（肝、脾）
④X线食管钡餐
9、 系统性红班狼疮（SLE）、多发性硬化、类风湿性关节炎：㊣
(1)、系统性红斑狼疮（SLE）㊣
87年上海风湿学会提出的诊断标准为：蝶形红斑或盘状红斑
(2)、 光敏感
(3)、 口鼻腔粘膜溃疡
(4)、 非畸形性关节炎或多关节痛
(5)、 胸膜炎或心包炎
(6)、 癫痫或精神症状
（7）、 蛋白尿或管型尿或血尿
（8）、 血小板〈10*109 /L或白细胞4*109 /L或溶贫〉
（9）、 抗核抗体阳性
(10)、 抗dsDNA抗体阳性或LE细胞阳性
（11）、 抗Sm抗体阳性
（12）、 C3降低
（13）、 皮肤狼疮带试验（非病损部位）或肾活检阳性
符合上述13项中任何4项者可诊断为SLE
10、多发性硬化 ㊣
（1）、 临床表现分三型：
A脊髓型：中枢性截瘫或四肢瘫痪，根性痛疼，节段性或横贯性浅感觉障碍，深感觉缺失，痛性强直性痉挛发作及大小便失禁。
B脑干性脑神经损害、肢体瘫痪（偏瘫、四肢瘫、交叉性瘫）、构音不全、运动性共济失调、眼震、共济失调。
C大脑型偏瘫、双侧偏瘫、失语、皮质性盲和耳聋、癫痫发作和精神障碍。
(2)、 辅助检查：
A、脑电图检查及脑脊液检查
B颅脑CT或MRI检查
11、类风湿性关节炎：㊣
（1）、 临床表现：
A游走性、对称性、从四肢远端小关节开始
B10%--30%患者在关节隆突部位出现皮下结节
C三个或三个以上关节肿，大于或等于六周
C腕、掌、指近端指间关节肿，大于或等于六周
(2)、 辅助检查：
A血清蛋白测定
B类风湿因子（+）>1:32
C手X线正位片
11、胃、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎 ㊣
(1)、 临床症状和体征
A胃、十二指肠溃疡表现为：
①反复性、局限性、节律性和周期性上腹痛
②起病缓慢，病程长达数年或数十年
③其他症状：流涎、暧气、恶心、呕吐等。
B溃疡性结肠炎表现：
①起病多数缓慢，少数可急性起病，病程呈慢性经过。常发作期与缓解期交替或持续性逐渐加重。
②主表现为腹泻，数次至十数次，多呈粘液脓血便，下腹部痛疼，多为陈发性痉挛性绞痛，直肠累及可有里急后重感。
(2)、 辅助检查
A内窥镜检查（纤维胃镜、纤维结肠镜检查）
B大便常规检查（溃疡性结肠炎）

八、门诊特殊疾病就医、报销须知 
（一）、就医须知：
1、       门诊特殊疾病的参保人就医，凭开发区保险所核发的《特殊疾病专用证》到廊坊市人民医院、管道局总医院、廊坊市中医院三家三甲指定定点医院就诊。
2、       医疗机构及参保人应坚持应病施治、合理诊疗、合理用药、诊疗经过及处方用药应在病例手册上详尽记载。
3、       每次用药应与所持《特殊疾病专用证》中病种病情相符。与《廊坊市市本级基本医疗保险门诊特殊疾病诊疗项目及药品目录》中核定的病种不符的门诊费用一律不予报销。每次携药量不得超过15天。同一病种上次药量未用完之前，重复开药所发生的费用不予报销。
（二）、报销须知：
1、  门诊特殊疾病的参保人发生的门诊费用，先由个人帐户支付或现金自付，每月20日前到开发区保险所审核报销，数额小的可以3个月报销一次，次月10-20号携带身份证领取待遇。
2、 报销时须持《特殊疾病专用证》、IC卡、定点医疗机构专用发票、慢性疾病专用处方、慢性疾病病历手册和有关检查结果。处方上要标出药物的单价和总价！
3、  符合基本医疗保险规定的医疗费用（含特殊治疗和乙类药品费用），统筹基金支付65%；肿瘤、尿毒症比例提高到80%。
4、  门诊特殊疾病参保人在门诊所发生的特殊检查费用（如CT、核磁、彩超等），统筹基金一律不予支付。
(三)、《特殊疾病专用证》
实行定期审核，根据审核情况由开发区社会保险所决定注销或继续使用。
第四章 大病统筹基金。
凡参加城镇职工基本医疗保险的，必须参加职工大病医疗费统筹。大病医疗统筹基金按每人每年120元缴纳，由用人单位和参保人员各负担一半。用于解决统筹基金最高支付限额以上、15万元以下的大病医疗费(其中大病统筹基金支付70%，个人负担30%)。超过15万元以上的医疗费用可通过企业补充医疗保险、职工互助保险、商业保险以及社会救助等途径解决。职工大病统筹基金由医疗保险经办机构单独列帐管理，具体办法另行制定。

第五章 工伤保险
一、什么是工伤保险？
工伤保险是社会保险的一个组成部分。它通过社会统筹，建立工伤保险基金，对保险范围内的劳动者因在生产经营活动中所发生的或在规定的某些情况下，遭受意外伤害、职业病以及因这两种情况造成死亡，从国家、社会得到必要的物质补偿，它包括劳动者或其遗属的基本生活，以及因工受到伤害的劳动者的医疗救治和康复服务等。
二、工伤保险对企业的主要作用是什么？   
1、工伤保险对企业经营发展的主要作用表现在以下两方面：
（1）工伤保险分散了企业和雇主的风险，尤其是规模小、资金不足的小企业尤为突出。因为工伤保险具有互助互济的特点，他统一筹措资金，分担风险，当一个企业遇到重大的工伤事故、需要支付大宗补偿费时，由社会保险机构在社会统筹范围内调剂基金进行支付，这就分散了企业和雇主的风险，把工伤给一个企业或雇主带来的风险由社会来承担。
（2）工伤保险有利于促进企业安全生产。工伤保险通过与改善劳动条件、安全教育、防病防伤宣传、医疗康复等措施相结合，可以提高劳动者的安全意识，减少工伤事故发生率，减少给企业带来的经济损失。
2、实施工伤保险对劳动者有什么好处？ 
工伤保险的贯彻实施，对劳动者有以下三点好处：
（1）工伤保险保障了劳动者在工作中遭受事故伤害和职业病后获得医疗救治、经济补偿和职业康复权利，是维护职工合法权益的必要措施。
（2）工伤保险保障了劳动者发生工伤后，劳动者本人或其遗属在生活上的基本生活需要，防止受工伤的劳动者或其遗属陷入贫困状况，解除了劳动者及其家属的后顾之忧。
（3）工伤保险保障了受伤害劳动者或其遗属的合法权益，是社会对劳动者所作的社会贡献的肯定，有利于增强劳动者的劳动积极性。
三、工伤保险范围
1、哪些伤害属于工伤？ 
根据《工伤保险条例》规定，以下7种伤害应认定为工伤：
（1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；
（2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；
（3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；
（4）患职业病的；
（5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；
（6）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；
（7）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
2、哪些伤害应视同工伤？  
以下三种伤害应视同工伤：
（1）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；
（2）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；
（3）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。
3、那些情形不属于工伤？ 
《工伤保险条例》规定，职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：
    （1）因犯罪或者违反治安管理伤亡的；
    （2）醉酒导致伤亡的；
（3）自残或者自杀的。
四、工伤保险其他内容
1、工伤认定的申请时限为多少天？  
工伤认定申请时限分为两类：
（1）对用人单位而言，工伤认定的申请时限一般为自事故伤害发生之日或者由省级人民政府卫生行政部门指定的职业病诊断机构确诊为职业病之日起30日内；特殊情况的，经报当地劳动保障行政部门同意，可以适当延长。但延长时间不得超过3个月。
（2）对个人而言（即：工伤职工或者其直系亲属、工会组织），工伤认定的申请时限为事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内。
2、工伤认定申请时应提交的材料有哪些？  
提出工伤认定申请应当提交下列材料：
（1）工伤认定申请表；
（2）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；
（3）医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断机构出具的职业病诊断证明书（或者鉴定机构出具的职业病诊断鉴定书）。
属于下列情形的还应分别提供相关证明材料：
（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关有关证明、人民法院的裁决书或者其他有效证明；
（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定申请的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或者其他有效证明；
（3）因公外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或其他证明；发生事故下落不明认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的证明。
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；
（5）属于在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交有效证明；
（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》和当地民政部门出具的证明及医疗机构对旧伤复发的诊断证明；
（7）其他特殊情况，依据有关法律、法规、规章规定提供的有关证明材料。
五、用人单位发生工伤事故以后怎么办。。。。。 
1、即刻电话通知工伤保险部门（0316-6078319）、工伤认定部门（0316-6078679、0316-6078279）、安监局（0316-6076610、0316-6078280）。
2、填写《工伤案件登记备案表》后两天内报送到开发区社会保险所工伤保险部门；及时到开发区劳动局工伤认定部门领取工伤认定相关表格，在30日内报送；及时到安监局领取相关表格。
3、等待电话通知工伤认定调查工作。
4、认定书下来后，按照规定需要的材料报送到开发区保险所工伤保险部门。
六、工伤医疗费用报销材料
（1）填报《工伤职工医疗费用报销单》(加盖用人单位公章)
（2）《工伤认定决定书》；
（3）《工伤案件登记备案表》；
（4）本人公民身份证复印件；
（5）工伤定点医疗机构处方底单、门诊病历、医疗费票据、医疗费用清单；情况紧急时，就近医疗机构急诊单据，符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，工伤保险经办机构予以报销；工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理；
（6）诊断证明及住院病历复印件；
（7）转诊、转院治疗的，要提供《工伤职工转诊、转院审批表》；
（8）工伤职工停工留薪期满后需要继续治疗和工伤复发需要治疗的，要提供《工伤职工劳动能力鉴定（确认）结论通知书》。
（9）其他规定的材料。
补充资料:
1  工伤职工每次到医院就诊时，门诊记录必须有记载，收费票据有药费的提供处方(市医院就诊的还必须提供电子打印处方;处方上写商品名的请要求医生开通用名处方，否则不予受理);处方含多种药品时请标出单价。
2  收费项目含治疗费的，必须出具门诊交费通知单;是检查费项目的，必须提供检查结论单;治疗项目与门急诊记录不一致的等情况均不予受理报销。
第六章 失业保险
一、失业保险的享受人群
1、申领人群
参加失业保险的城镇企业事业单位职工以及按照省级人民政府规定参加失业保险的其他单位人员失业后（以下统称失业人员），申请领取失业保险金、享受其他失业保险待遇适用本办法；按照规定应参加而尚未参加失业保险的不适用本办法。
1、        申领条件 
（1）        终止劳动合同的； 
（2）        被用人单位解除劳动合同的； 
（3）        被用人单位开除、除名和辞退的；
（4）        根据《中华人民共和国劳动法》第三十二条第二、三项与用人单位解除劳动合同的；
（5）        法律、行政法规另有规定的。 
二、失业保险待遇
1、        经办机构自受理失业人员领取失业保险金申请之日起10日内，对申领者的资格进行审核认定，并将结果及有关事项告知本人。经审核合格者，从其办理失业登记之日起计发失业保险金。 
2、        失业人员领取失业保险金，应由本人按月到经办机构领取，同时应向经办机构如实说明求职和接受职业指导、职业培训情况。 
3、        失业人员在领取失业保险金期间患病就医的，可以按照规定向经办机构申请领取医疗补助金。 
4、        失业人员在领取失业保险金期间死亡的，其家属可持失业人员死亡证明、领取人身份证明、与失业人员的关系证明，按规定向经办机构领取一次性丧葬补助金和其供养配偶、直系亲属的抚恤金。失业人员当月尚未领取的失业保险金可由其家属一并领取。 
5、        失业人员在领取失业保险金期间，应积极求职，接受职业指导和职业培训。失业人员在领取失业保险金期间求职时，可以按规定享受就业服务减免费用等优惠政策。
6、        失业人员在领取失业保险金期间或期满后，符合享受当地城市居民最低生活保障条件的，可以按照规定申请享受城市居民最低生活保障待遇。 
7、        失业人员在领取失业保险金期间，发生下列规定情形之一的，不得继续领取失业保险金和享受其他失业保险待遇。
（1）实行个人缴纳失业保险费前，按国家规定计算的工龄视同缴费时间，与《条例》发布后缴纳失业保险费的时间合并计算。 
（2）失业人员在领取失业保险金期间重新就业后再次失业的，缴费时间重新计算，其领取失业保险金的期限可以与前次失业应领取而尚未领取的失业保险金的期限合并计算，但是最长不得超过24个月。失业人员在领取失业保险金期间重新就业后不满一年再次失业的，可以继续申领其前次失业应领取而尚未领取的失业保险金。 
三、失业保险金申领 
1、失业人员失业前所在单位，应将失业人员的名单自终止或者解除劳动合同之日起7日内报受理其失业保险业务的经办机构备案，并按要求提供终止或解除劳动合同证明、参加失业保险及缴费情况证明等有关材料。 
2、失业人员应在终止或者解除劳动合同之日起60日内到受理其单位失业保险业务的经办机构申领失业保险金。 
3、失业人员申领失业保险金应填写《失业保险金申领表》，并出示下列证明材料： 
    （一）本人身份证明； 
    （二）所在单位出具的终止或者解除劳动合同的证明； 
    （三）失业登记及求职证明； 
    （四）省级劳动保障行政部门规定的其他材料。 
     (五) 失业人员失业前所在单位和本人按照规定累计缴费时间满1年不足5年的，领取失业保险金的期限最长为12个月；累计缴费时间满5年不足10年的，领取失业保险金的期限最长为18个月；累计缴费时间10年以上的，领取失业保险金的期限最长为24个月。重新就业后，再次失业的，缴费时间重新计算，领取失业保险金的期限可以与前次失业应领取而尚未领取的失业保险金的期限合并计算，但是最长不得超过24个月。
四、失业保险金发放 

经办机构根据失业人员累计缴费时间核定其领取失业保险金的期限。失业人员累计缴费时间按照下列原则确定： 
2、实行个人缴纳失业保险费前，按国家规定计算的工龄视同缴费时间，与《条例》发布后缴纳失业保险费的时间合并计算。 
3、失业人员在领取失业保险金期间重新就业后再次失业的，缴费时间重新计算，其领取失业保险金的期限可以与前次失业应领取而尚未领取的失业保险金的期限合并计算，但是最长不得超过24个月。失业人员在领取失业保险金期间重新就业后不满一年再次失业的，可以继续申领其前次失业应领取而尚未领取的失业保险金。 
4、失业保险金以及医疗补助金、丧葬补助金、抚恤金、职业培训和职业介绍补贴等失业保险待遇的标准按照各省、自治区、直辖市人民政府的有关规定执行。 
5、失业保险金应按月发放，由经办机构开具单证，失业人员凭单证到指定银行领取。 
6、　对领取失业保险金期限即将届满的失业人员，经办机构应提前一个月告知本人。 

五、失业保险转移

失业人员跨统筹地区转移的，凭失业保险关系迁出地经办机构出具的证明材料到迁入地经办机构领取失业保险金。
第七章 生育保险
一、生育津贴
女职工生育按照法律、法规享受产假。产假期间的生育津贴按照本企业上年度职工月平均工资计发，由生育保险基金支付。
二、 支付范围
女职工生育的检查费、接生费、手术费、住院费和药费由生育保险基金支付。超出规定的医疗服务费和药费由职工个人负担。
三、报销手续
女职工生育或流产后，由本人或所在企业持当地计划生育部门签发的计划生育证明，婴儿出生、死亡或流产证明，到当地社保经办机构办理手续，领取生育津贴和报销生育医疗费。
四、本地生育保险政策
本地员工缴纳满半年的医疗保险自动享受生育保险。
异地员工需缴纳满一年的医疗保险和半年以上的养老保险自动享受生育保险。