第五节  保险合同的解释与争议处理
本节目录
    1、保险合同的解释原则；2、保险合同的争议处理方式
主要问题讲解
    一、保险合同的解释
    保险合同是投保人和保险人双方当事人意思表示一致的法律行为，所以一般来说，保险合同的条款、内容是明确的具体的，双方当事人不会发生争议，但由于保险合同是一种附合性合同，也就是说保险合同在订立之前，其条款和基本内容就已经由保险人拟订好了，投保人在投保时，无权进行修改。再加上投保人一般来说都比较缺乏保险知识，对保险合同的条款的主要内容和意思也只能凭借着保险人的解释和说明来决定是否投保。这样一来，对保险合同的某一些内容就容易发生不一致的理解。在这样的情况下，就需要有关的机构和部门对保险合同给予公正合理合法的解释。所以，保险合同的解释就是在出现上述情况的时候，由法院或仲裁机关根据法定原则，对保险合同有关条款的内容和正确含义所做出的公正合理合法的阐述和说明，以维护保险合同双方当事人的利益。
　　法院或仲裁机关在对保险合同进行解释的时候，一般坚持如下几个原则：整体解释原则；合同目的解释原则；公平解释原则；合法解释原则；效力从优原则；文义解释原则；尊重保险惯例的原则；有利于被保险人的原则。
    1、整体解释原则。即对合同的解释应充分考虑合同的整体内容，对合同的解释应前后一致，不能孤立地对合同的某一条款作出与合同整体内容相矛盾、相冲突的解释，也就是说对合同的解释不能断章取义，而必须通篇考虑，上下一致，更不能自相矛盾。
　　2、合同目的解释原则。即对合同的解释应根据当事人订立合同的基本目的进行，解释的结果应有助于合同目的的实现。从保险合同来说，投保人订立保险合同的目的就是在风险事故发生、造成各种经济损失后能及时地从保险人那里获得经济补偿，而保险人订立保险合同的目的也在于此。
　　3、公平解释原则。即对合同的解释必须公平合理，不得损害任何一方当事人的合法利益。
　　4、合法解释原则。即对保险合同的解释不得违背国家有关法律和法规的规定，不得损害社会公共秩序和良好的社会风俗。不得损害国家、集体和他人的利益。
　　5、效力从优原则。这一原则的意思是保险合同的当事人在合同中所约定的事项出现相互冲突的情况时，为了尊重保险合同当事人的真实意图，法律规定其中某一些约定的效力优于其他的一些约定。在具体的实践中，这一原则主要表现为以下几个方面：
    第一，当口头约定与书面约定不一致时，由于书面约定更能体现当事人的意图，所以书面约定优于口头约定；
　　第二，当保险单上的约定与投保单等保险合同的其他文件上的约定不相一致时，由于保险单是保险合同的正式文件，而且相对于其他文件而言，保险单是最后完成的，更能体现当事人的真实意图，所以保险单的效力优于其他文件；
　　第三，当保险合同的特约条款与一般条款出现不一致时，由于特约条款是当事人对一般条款的补充，更能体现当事人的真实意图，所以特约条款优于一般条款；
　　第四，当保险合同的内容以不同形式记载时（如除了印就的保险单外，还有加贴印就的条款、出立的批单、以手写或打印的方式在保险单上批注等），如果不同形式的条文在内容上出现相互冲突时，根据其具有真实性程度的大小，后加的条款优于原有的条款，手写的条款优于打字的条款，打字的条款优于贴上的附加条款，贴上的附加条款优于保险单原有的条款。
　　6、文义解释原则。这是对保险合同中所使用的关键词语进行解释时所坚持的原则，根据规定，对保险合同中的用词，应当按照该词的通常含义并结合着上下文和合同整体的的意思来解释。在合同中出现的同一个用词，只要没有特别说明的话，对它的解释应该是一致的。在合同所所有的专门术语，应按照该术语所属行业的通用含义进行解释。
　　7、尊重保险惯例的原则。在国民经济的过程中，保险业是一种特殊的行业，也是一种专业性极强的行业，在长期发展过程和经营活动中，保险业产生了许多专业用语和行业习惯用语，这些用语已经为世界保险业所接受，但却往往与人们在日常生活中的用法有一定的区别，所以在对保险合同进行解释时就要充分考虑到这一点。比如说在保险学中使用的“危险”一词就与人们平时所说的“危险”有着不少的区别，其外延就远远大于人们平时口中的“危险”。
　　8、有利于被保险人的原则，这一原则也被称为是“有利于非起草人的原则”。前面我们已多次提到过，保险合同是一种附合性合同，其条款和内容都是由保险人事先拟订好的，保险人在拟订条款时，已经对自身的利益予以了非常充分的考虑，而同时投保人由于受到保险专业知识不足和时间的限制，对保险合同的条款和内容往往不能进行仔细的研究。这样就非常容易发生保险合同的内容对投保人不太有利的情况。所以，根据我国保险法第三十条的规定，法院或仲裁机关在对保险合同进行解释时，要作有利于非起草人即被保险人和受益人的解释。
    9、保险合同的争议处理
    前面我们说过，由于保险合同双方当事人对合同有关条款和有关内容的理解往往出现一些分歧，所以保险合同在执行的过程中，往往会一些争议。对这些争议若处理不当，则会有损于当事人的利益，根据有关的法律，保险合同的争议处理方法有以下几种：协商解决；调解解决；仲裁；诉讼。
   （1）协商解决
　　就是当事人双方在互谅互让的基础上，按照法律、政策的规定和保险合同的要求，通过摆事实、讲道理来解决纠纷和争议，在此过程中双方都应该以实事求是的精神来解决问题。这种方法有利于双方的团结，便于协议的执行，可以为以后双方继续往来，继续建立友好关系打下坚实基础。
　　（2）调解解决
　　就是在合同管理机关或法院的参与下，通过说服教育使双方自愿达成协议平息争端。利用这种方法解决争议必须查清事实、分清是非责任，而且调解人应耐心地听取双方当事人的意见，指出当事人的过错，以使双方能在自觉自愿、互谅互让的基础上达成解决纠纷的调解协议。调解必须遵循法律、政策与平等自愿的原则，只有依法调解才能保证调解工作的顺利进行，只要有一方不愿意调解，就不能调解。如果调解不成，或调解后又反悔，可以申请仲裁或直接向法院起诉。
　　（3）仲裁
　　仲裁是指国家行政机关专门设立的组织或民间设立的组织以第三者的身份对双方的民事争议进行裁处并作出公断。当事人请求仲裁应在法律规定的时间内进行。
　　（4）诉讼
当事人之间因保险合同的有关内容发生纠纷，有权以自己的名义向法院提起诉讼，请求法院通过审判给予法律上的保护。当事人提起诉讼应该在法律规定的时间内进行，我国《民法通则》第１３５条规定：“向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为２年，法律另有规定的除外。”在我国保险法的第２６条里有关于被保险人和受益人对保险金请求权的时效规定。
阅读资料：保护投保人或为投保人提供利益的条款主要有：
1、犹豫期
人身险条款通常为投保人在保单生效后提供一段时间检查自己的保单，称为“犹豫期”，一般10天左右。这段时间投保人可以重新审视自己所投保的险种，如果不满意可向保险公司提出解除合同，保险公司须全额退还保险费。
2、宽限期
交纳首期保费后，保险公司通常允许投保人在续期保费应交日后60日内交纳保险费，在此期间投保人即使延迟交费也不用担心保单失效。若被保险人在此期间发生保险事故，保险公司承担保险责任，但在给付受益人保险金的同时要扣除未交的保险费。
该条款的目的是为了保护那些因为疏忽逾期未交纳保费的投保人的利益，如果没有该条款，投保人即使仅逾期一天交费都会导致保单失效。
3、自动垫交
若宽限期届满时尚未交纳保险费，在投保人事先授权的情况下，保险公司将自动用保单现金价值垫交应交保险费使保单保持有效，直至将现金价值用完为止，应交保费自动成为保单的贷款。保单现金价值全部用于垫付保费后，保险合同中止。投保人可以补交保费和利息，使合同效力恢复。
4、复效条款
若投保人过了宽限期还未交纳保险费或万能寿险的保单价值不足以支付保单的保障成本及费用成本，将导致保单效力中止，如果投保人希望使保单重新生效，就需要申请保单复效。经投保人与保险公司协商并达成协议，在补交保险费和利息后，合同效力恢复。但自合同效力中止之日起2年内未达成复效协议的，保险公司有权解除合同。
5、保单贷款
保单贷款就是投保人将其所持有保单的现金价值作为抵押，向保险公司申请的贷款。贷款期限和利率都有明确约定，到约定期限后，未偿还的利息将计入本金，当本金和利息之和达到现金价值时，保单的效力中止。在给付保险金时，任何未偿还的本金和利息都将被扣除。
与其它商业贷款相比，保单贷款具有明显优点：首先，比较容易获得；其次，保险公司只是根据保单现金价值的多少发放贷款，不需进行信用检查；第三，借款人可以根据自己的规划，随时偿还全部或部分贷款本金和利息。
8、给付选择权
保险金给付选择权是指受益人在领取保险金时，可以选择一次性领取、分期领取或转换为年金领取。之所以提供这样一项选择权，是为了给受益人提供更好的理财规划，因为一般情况下，受益人在毫无心理准备的情况下，很难决定如何处置突如其来的一大笔钱，往往容易做出错误的投资与购买决定。
保护保险公司的条款主要有：
1、责任免除
责任免除条款是为保护保险公司、防止逆选择或控制风险而制定的，可以分为两部分内容：法定免责及约定免责。法定免责是法律规定的责任免除，主要包括自杀条款及投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病免责条款、被保险人故意犯罪免责条款。约定免责条款主要为保险公司与投保人约定的风险限制条款，其实质是保险公司在保险责任范围内剔除无法控制或风险较高的事件或行为，其中较为典型的有高危运动、战争、艾滋病、吸毒等。
2、费率调整
健康险产品一般规定有费率调整条款。被这将消费者协会列为霸王条款。这样做的原因是：
对寿险产品来说，既往经验非常充分，死亡率是稳定、可预测的。但对于健康险产品来说，由于医学的突飞猛进、检测手段的不断完善，各种重大疾病的发生率、医疗费用的发生率变化较大，对其趋势很难做出准确预测。
疾病类产品的定价基础与寿险相比具有较大的不确定性，保险公司为了确保长期稳健经营及客户的长期利益必须采取相应的风险防范措施。
当然，保险公司行使费率调整的权利时会非常慎重，一般仅限于在公司经营状况发生重大变化时，才会考虑进行费率调整。
除以上为投保人和保险公司利益设定的条款外，其余的都可列入公共条款，主要有：
1、现金价值
保险公司一般采用均衡保费的科学方法将整个交费期间应交的保险费“均匀”的分摊到整个交费期内，使得每年所交保险费都相等，不会随年龄变化不断增加。而保障成本通常是随着年龄的增长而增加的。这意味着投保人早期交的均衡保费大于保障成本，而后期交的均衡保费小于保障成本，前期投保人所交的较多的保费会留存在保险公司加以投资，逐年累积起来便是保单的现金价值。简单的说，现金价值就是投保人之前各保单年度所交的保费，在去掉保障成本、销售费用、保险公司的运营费用后剩下部分在该保单年度的累积值。
保险公司一般会在保单上打印出每个保单年度末的现金价值，需提醒注意的是，现金价值时刻在变化，客户在退保时适用的现金价值，一般不会恰好等于保单年度末的现金价值，而且由于保单在生效初期的费用成本较高，只有很少甚至没有现金价值，这时退保会造成较大损失。

2、如实告知
“如实告知”包含两方面的内容：投保人的如实告知和保险公司的如实告知。保险公司的如实告知主要指保险合同成订立前保险公司对投保人风险的提示及责任免除等合同条款内容的说明。
“投保人如实告知”是保险公司准确评估风险的重要依据，对于保险合同来说，它是投保人个人情况的真实记载，保险合同生效后保险公司的后续服务及理赔都与“投保人如实告知”紧密联系。它有如下特点：
（1）如实告知不是无限告知，是一种询问告知，它是投保人基于保险公司设计的问题而进行的告知。
（2）如实告知必须是一种关于被保险人本人的明确的告知，必须经投保人与成年的被保险人签名。
（3）如实告知的内容广泛，不仅限于健康及财务状况，职业、嗜好、家族史等等都是告知的内容。除法律及合同有明确约定外，对不实告知都可以依据《保险法》解除合同，不承担给付保险金的责任，甚至不退还保险费。
保险公司一般通过如实告知、核保等过程减少逆选择风险，主要基于两方面的原因：1、逆选择人群在投保时已经明确知道自己存在的风险，这种确定性的风险违背了可保风险具有随机性的原则；2、保险公司的费率是根据标准体计算的，逆选择人群的风险发生率远远高于标准体，这会给保险公司经营带来很大的危害。
3、受益人指定
投保人、被保险人可以指定一人或数人为保险金的受益人，明确受益人对合同双方都很重要，指定方可以确保保险金由自己指定的个人领取，保险公司则可以准确、及时的给付保险金而避免发生法律纠纷。受益人指定需要写明被指定受益人的姓名，否则指代不明，容易导致纠纷。
当家庭、婚姻或财务状况发生变化后，指定方有必要重新考虑和变更受益人，以确保按自己的意愿分配保险金。
因为人身保险是以被保险人的身体为保险标的的，为了预防道德风险，我国法律规定投保人指定或变更受益人需要得到被保险人的同意。

阅读资料：             未说明免责条款   保险公司输官司                      

　　保险条例规定,驾龄不满一年的司机开车上高速公路,出了事故保险公司可以拒赔。可是一家保险公司因为事先没有履行告知义务,而被白下区法院判全额赔偿。

　　2004年7月7日,南京一家货运公司的汽车在温州高速公路发生了交通事故。经交警认定,该公司的司机负全责,损失为34500元。由于货运公司早就在南京市一家保险公司为所有的车辆投保了机动车辆险,因此赔偿之后货运公司就向保险公司提出理赔申请。可是保险公司经过调查,认为该公司驾驶员在事发时还是实习驾驶员,根据保险合同属于免责条款,保险公司作出拒赔决定,货运公司把保险公司告到了白下区法院。
　　保险公司接到法院传票的时候还信心十足,保险条款白纸黑字规定,实习驾驶员产生的损失保险公司不赔;况且交通法规也明确规定,驾龄未满一年的驾驶员不得开车上高速。可是,法庭上货运公司一方称,他们根本不知道保险合同有这么一则免责条款,当初他们买保险的时候只是跟保险业务员联系过,自己交了保费之后,业务员填写了一份机动车辆保险单,连正式的保险合同自己到现在也没有收到。
　　由此双方的争议焦点就在于保险公司是否向客户交代了该项免责条款,保险公称,他们在保险单“明示告知”一栏中特别注明,要求投保人详细阅读粘贴在保单后面的保险条款,特别是有关责任免除和投保人、被保险人义务的部分。可是货运公司出具的保险单正本,根本没有附有保险条款,也没有粘贴材料后被撕下的痕迹。保险公司的投保单复印件也没有货运公司的盖章和签名,也就是说保险公司根本没有证据证明已将保险条款交给了客户。根据《保险法》规定,保险合同中有关保险人责任免除的条款,未对投保人明确说明的,该条款不产生效力。据此法院判决,保险公司必须全额赔偿货运公司因事故产生的损失。
　　现在，部分保险公司派业务员出外拉保险,只注重短期业绩不注重对业务员的专业培训。一些免责条款业务员根本就不跟客户讲清楚,由此引发了很多的纠纷。不少客户因为证据不足,吃了哑巴亏,但像本案这么极端，连保险合同也不给客户的还是很少见的，保险公司也应该加强内部管理,尽到自己的告知义务。

阅读资料：               虚假宣传 ， 骗取保费？                                               

某保险公司业务员李某（女）向张某推销保险，张某向李某询问有无比银行存款划算的投资理财险。李某给张某推荐一种分红型险种，并告知这个险种去年分红利率是8%，还补充说明该险种每年分红利率并不确定，主要看公司当年的经营状况。为了让张某相信并投保，李某给张某写了一份“计划书”，并强调该计划书去年的实际分红8%  。张某说：自己没有那么贪心，也不抱太高的希望，只要不低于银行利息收入就行。李某强调说：“绝对不会比银行利息低”。她的话自然让张某理解为分红利率高可以达到8%，最低也不低于银行利息。张某在被告知期交20年比期交10年利率高的情况下，就买了期交20年的险种。
        当时，张某怕她说的话有假，就向李某询问：到时觉着不划算可不可以全额退保呢？得到的回答是：当然可以（如何退保未告知）。收到保单后第三天，保险公司给张某打来回访电话，张某又一次询问：若到时感到不划算，可不可以退保？答案依然是“随时可以”（也未告知如何退保）。张某交费款额为2694元，一年后张某收到分红通知单，所分红利为14.29元，连银行活期存款利息也赶不上，张某发现受骗，找保险公司要求退保，他们说只能按保单价值（约是交费总数的40%）给退，这意味着要退张某就要损失1600多元钱。张某出示了李某当时给他写的计划书，但保险公司说，保险合同有张某的签名，合同是受法律保护的，不按时续交保费超过期限再交还要加收利息（高于银行利息和他们的分红）。通过了解，张某才知道，保险公司的分红是按所谓的“保单价值”，而不是所交的全额保费，而这一切在他投保时都没有得到如实告知。……目前张某正试图通过法律途径，来维护自己的权益。
                                                                           

案例1．一企业为职工投保团体人身保险，保费由企业支付。职工张一指定妻子刘二为受益人，半年后张一与妻子刘二离婚，谁知离婚次日张一意外死亡。对保险公司给付的2万元保险金，企业以张一生前欠单位借款留下一半，另一半则以刘二已与张一离婚为由交给张一父母。此企业如此处理是否正确？保险金按理应当给谁？为什么？
分析：此企业处理错误。
因为受益人是在人身保险合同中由被保险人或投保人指定的享有保险金请求权的人。
在指定受益人的情况下，只有受益人才有保险金请求权；同时在指定受益人的情况下，保险金不是遗产，不得用于清偿债务或按遗产分割。因此该保险金应当归刘二。
案例2：被保险人未尽义务拒赔纠纷案
原告：某市汽车运输五场
被告：某保险公司
      原告诉称，我方已于1996年1月12日与被告签订机动车辆保险合同，合同规定我方为被保险人，我方投保东风牌自卸汽车12部，险种为车辆损失险和第三者责任险，保险金额为48000元和50000元，保险期限为1996年1月12日至1997年1月12日，合同签定后，我方依约支付保险费。1996年产5月4日，投保车辆中的东风汽车牌自卸车由我方司机驾驶，在行至河西区宾西路口时，与逆道行驶的摩托车发生相撞，此事故我方司机负主要责任。事故发生后，我方即告知被告并提出索赔申请。我方为处理事故，花费达66176元，但被告言而无信，开始同意赔偿48000元，在我方证件齐全后，又于1998年2月以车辆不合格为由提出拒赔。我方依约交付保费，却不能享受权利，请求法院判令被告赔偿我方损失48500元。
       被告辩称，原告请求证据不足，原告方人员驾驶的出事车辆虽经投保，但为制动和灯光不合格车辆，原告未尽被保险人之义务，我方行使拒赔之权利并无过错，请求驳回原告之诉讼请求。
      经审理查明，1996年1月12日，原告与被告签订机动车辆保险合同，合同规定，原告投保自有的12部东风牌自卸汽车，险种为车辆损失险，保险金额48000元；第三者责任险，保险金额50000元；保险期限为1996年1月12日至1997年1月12日，该合同中机动车辆保险条款第16条规定“被保险人应当做好保险车辆的维护保养工作，使保险车辆保持正常技术状态。“合同签订后，原告依约向被告支付了保险费。1996年5月4日，原告之司机驾驶已经96年度总检合格的原告所有的东风牌自卸汽车，与第三方发生交通事故。事故发生后，原告方即时将事故情况通知被告，并于1996年5月6日提出索赔申请。该肇事汽车被公安局交通警察扣留，1996年5月27日，该车经市机动车检测线检测，结论为制动和灯光不合格。1997年1月日市公安交通警察以道路交通事故责任认定书的形式认定，原告司机驾驶制动和灯光不合格的东风牌大货车，遇情况采取措施不当，驶入逆道造成事故，负事故主要责任。原告及其司机在规定期限内未对该责任认定书提出异议，此认定书即发生法律效力；原告为处理该事故善后事宜，支付各项赔偿费和经济损失费用合计66176元，1997年9月，原告向被告提出支付保险赔偿费487843.69元之申请，1998年2月被告通知原告，因其司机驾驶制动和等灯光不合格车辆发生事故，未尽被保险人义务，予以拒赔。
    原告所述1996年5月4日夜间，原告司机驾驶的东风牌自卸汽车系制动和灯光合格车辆一节，因原告提供之证据不足，本院不予认定。
    本院认为，原告与被告签订的机动车辆保险合同，确系双方真实表示，且无违法之处，应为有效合同，在该合同实际履行中，原告作为被保险人虽已尽支付保险费之义务，但原告并未使其投保之车辆保持正常的技术状态，致使原告方之司机驾驶制动和灯光不合格的东风牌自卸汽车行驶中与他人所驾驶之摩托车发生相撞事故，对公安交通管理部门认定其负有主要责任未提出异议，已予以认可，故原告未尽被保险人应尽义务之过错应予确认，被告依此拒赔，而要求免除赔偿责任的请求，并无不当，应予支持。原告所述其司机驾驶的东风牌自卸汽车发生事故时，制动和灯光合格而要求被告履行赔付义务一节，因原告所提供之证据不足，其赔偿请求，本院不予支持。综上，本院依照《中华人民共和国保险法》第三十五条第一款，第三十六条之规定，判决如下：
    一、驳回原告要求被告赔偿保险金48500元之诉讼请求。
    二、诉讼费1970元，由原告担负。

本章小结
    1、本章首先向学生介绍了保险合同的概念以及其基本特征，介绍了保险合同的基本分类。
    2、保险合同作为一种经济合同其基本构成与其他合同有着许多相同的地方，也包括合同主体、客体和主要内容三个组成部分。
    3、作为一种特殊的经济合同，保险合同的订立有着与其他经济合同相同的程序，也有特殊的地方。另外在有效、无效以及后天的履行方面都有着独特的规定。
    4、由于保险合同是一种长期性合同，在执行过程中会发生许多变化，因此保险合同在执行过程中有许多方面会进行变更，同时也会发生解除合同和终止合同的现象。
    5、保险合同是一种保障性合同，同时也是一种附和性合同，还是一种专业性极强的合同，在执行中会发生一定争议和纠纷，因此对合同的执行需要一定的部门和机构对保险合同按照一定的原则进行解释，并对发生的争议和纠纷进行处理。
本章重要概念
    保险合同、投保人、保险人、被保险人、受益人、代理人、经纪人、要约、承诺、保险合同变更、保险合同终止、保险合同解除、保险合同解释、定值保险合同、定额保险合同、单一险合同、综合险合同、一切险合同、再保险合同、投保单、暂保单、保险单、保险凭证、除外责任

思考题：
    1、保险合同有哪些区别于一般经济合同的特点？
    2、在订立保险合同时，谁是要约方，明确这个问题有何意义？
    3、我国保险法对保险合同的变更有怎样的规定？
    4、对保险合同应怎样进行解释？
    5、“有利于被保险人的原则”有何意义？怎样才能避免这一原则被乱用？